ความคลาดเคลื่อนทางยา (Medication Error)

ความคลาดเคลื่อนทางยา หมายถึง เหตุการณ์ความผิดพลาดเกี่ยวกับยาซึ่งเกิดขึ้นขณะที่ยาอยู่ในความควบคุมของบุคลากรวิชาชีพด้านสุขภาพ อันอาจเป็นสาเหตุที่นำไปสู่การใช้ยาไม่เหมาะสมหรือเป็นอันตรายต่อผู้ป่วย แต่เป็นเหตุการณ์ที่สามารถป้องกันได้ เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นอาจเป็นความผิดพลาดที่เกิดจากตัวบุคคลที่หน้างาน (active หรือ human error) หรืออาจเป็นความล้มเหลวในเชิงระบบที่ฝังตัวมานานแล้ว (latent error) แต่ไม่มีใครสังเกต จนกระทั่งเป็นสาเหตุให้เกิดความผิดพลาดที่หน้างานโดยตัวบุคคล ซึ่งเมื่อวิเคราะห์หาสาเหตุเชิงลึกแล้วพบว่ามีความเกี่ยวโยงกัน ต้องแก้ไขหรือวางระบบใหม่ จึงจะป้องกันการเกิดความคลาดเคลื่อนซ้ำได้อย่างยังยืน

ความคลาดเคลื่อนทางยาประเภทต่าง ๆ

1. ความคลาดเคลื่อนในการสั่งใช้ยา (prescribing error) หมายถึง ความคลาดเคลื่อนที่เกิดขึ้นในกระบวนการสั่งใช้ยาของแพทย์ที่ส่งผลกระทบทางคลินิก เช่น 

• การสั่งใช้ยาที่ผู้ป่วยมีประวัติแพ้ หรือผู้ป่วยที่มีข้อห้ามใช้ (เช่น ยาที่ห้ามใช้ในหญิงตั้งครรภ์ ผู้ป่วย G6PD เป็นต้น) 
• การสั่งใช้ยาในขนาดที่มากหรือน้อยเกินไป 
• การสั่งใช้ยาในรูปแบบที่ไม่เหมาะสม 
• การสั่งใช้ยาที่มีปฏิกิริยากันหรือมีปฏิกิริยากับยาที่ผู้ป่วยใช้อยู่ก่อนแล้ว 
• การสั่งใช้ยาซ้ำซ้อน 
• การสั่งใช้ยาที่มีวิถีทางให้ยาที่ไม่เหมาะสม และอัตราเร็วในการให้ยาไม่เหมาะสม เป็นต้น 
  
  กระบวนการสำคัญที่จะช่วยค้นหา prescribing error และแก้ไขได้ก่อนถึงผู้ป่วย ได้แก่ การทบทวนคำสั่งใช้ยาโดยเภสัชกรก่อนเริ่มจัดยา และกระบวนการ medication reconciliation นอกจากนี้พยาบาลที่รับคำสั่งแพทย์โดยตรง หากพบความคลาดเคลื่อนในคำสั่งแพทย์ก็จะเป็นการค้นหา prescribing error ได้อีกทางหนึ่ง

generated by: napkin.ai

2. ความคลาดเคลื่อนในการถ่ายทอดคำสั่ง (transcribing error) หมายถึง การถ่ายทอดคำสั่งแพทย์ที่มีความคลาดเคลื่อน เช่น 

• การรับคำสั่งการใช้ยาทางโทรศัพท์คลาดเคลื่อน 
• การอ่านคำสั่งแพทย์ผิด 
• การคัดลอกผิด 
• การบันทึกคำสั่งในคอมพิวเตอร์ผิด เป็นต้น
  
  ปัจจุบันในโรงพยาบาลต่าง ๆ แพทย์เป็นผู้บันทึกคำสั่งใช้ยาผ่านระบบบคอมพิวเตอร์ด้วยตนเอง ความคลาดเคลื่อนในการถ่ายทอดคำสั่งในประเด็นของการคัดลอกจึงมีน้อยลง แต่ก็ยังมีหลงเหลืออยู่ในกรณีรับคำสั่งแพทย์ทางโทรศัพท์

generated by: napkin.ai

3. ความคลาดเคลื่อนในการจ่ายยา (dispensing error) หมายถึง ความคลาดเคลื่อนในกระบวนการจ่ายยาของกลุ่มงาน/ฝ่ายเภสัชกรรม ที่จ่ายยาไม่ถูกต้องตามที่ระบุในคำสั่งใช้ยา เช่น 

• จ่ายยาที่เสื่อมสภาพหรือหมดอายุ 
• จ่ายยาที่ไม่มีคำสั่งใช้ยา (unauthorized drug) 
• ผู้ป่วยได้รับยาที่มีฉลากยาผิด ชื่อผู้ป่วยผิด 
• จ่ายยาที่มีปฏิกิริยากัน 
• จ่ายยาที่ผู้ป่วยมีข้อห้ามใช้ เป็นต้น
  
  การจ่ายยาคลาดเคลื่อนในแผนกผู้ป่วยนอกส่วนใหญ่จะตรวจพบได้ต่ำกว่าที่เกิดขึ้นจริง แต่จะสามารถค้นหาได้จากการสอบถามผู้ป่วยภายหลังจากการจ่ายยา จากการเยี่ยมบ้าน จากการที่ผู้ป่วยเอายาเดิมที่เคยได้รับมาให้ตรวจสอบดู จากการติดตามการรักษาในการมาพบแพทย์ครั้งต่อไป และจากการ cross check ของพยาบาลที่แผนก ER ห้องฉีดยา หรือกลุ่มงานเวชกรรมในการจ่ายยาผู้ป่วยใน เมื่อยาถูกส่งออกจากห้องยาขึ้นหอผู้ป่วยหลังผ่านการตรวจสอบจากเภสัชกรแล้ว พยาบาลบนหอผู้ป่วยจะต้องตรวจสอบยาที่ถูกส่งขึ้นไปโดยวิธีการ cross check ระหว่างวิชาชีพ ด้วยการนำยาที่ส่งมาจากห้องยาไปตรวจสอบกับใบให้ยา (Medication administration record หรือที่เรียกกันว่าใบ MAR) ซึ่งพยาบาลเป็นผู้คัดลอกจากคำสั่งแพทย์ หรือตรวจสอบกับ doctor order sheet โดยตรงกระบวนการตรงนี้สำคัญมากในการดักจับความคลาดเคลื่อน เมื่อพบความคลาดเคลื่อนจะบันทึกเป็น dispensing error IPD และแจ้งเภสัชกรเพื่อขอเปลี่ยนยาก่อนที่จะผ่านไปถึงการบริหารยา

generated by: napkin.ai

4. ความคลาดเคลื่อนในการบริหารยา (administration error) หมายถึง ความคลาดเคลื่อนของการบริหารยาซึ่งทำให้ผู้ป่วยได้รับยาที่ต่างไปจากคำสั่งใช้ยาของแพทย์ การบริหารยาให้ผู้ป่วยโดยพยาบาลมีความสำคัญมาก เพราะเป็นขั้นตอนที่ยาจะเข้าสู่ตัวผู้ป่วย โดยเฉพาะการบริหารยาที่ต้องระวังมาก คือการบริหารยาเข้าทางหลอดเลือด ซึ่งมีหลายขั้นตอน ตั้งแต่การคำนวณปริมาณยาให้ถูกต้องตามที่แพทย์สั่ง การละลาย

และการเข้ากันได้ของยากับสารละลายที่ใช้ ความคงตัวของยา สุดท้ายคือการหยดยาด้วยอัตราเร็วที่ถูกต้องตามที่แพทย์ต้องการ นอกจากการเตรียมและให้ยาถูกเทคนิคแล้วยังต้องคำนึงถึง การให้ยาถูกคน ถูกชนิด ถูกขนาด ถูกเวลา ถูกวิถีทาง และการบันทึกการให้ยาที่ถูกต้องตามจริงด้วย 

generated by: napkin.ai

Administration Error ของผู้ป่วยนอก ได้แก่ ความคลาดเคลื่อนในการให้ยาที่แผนกผู้ป่วยนอกที่ห้องฉุกเฉิน ห้องฉีดยา กลุ่มงานเวชกรรมสังคม หน่วยไตเทียม หรือกลุ่มงานทันตกรรม ส่วนความคลาดเคลื่อนจากการใช้ยาของผู้ป่วยเมื่อกลับไปใช้ยาเองที่บ้านนั้น ไม่ใช้คำว่า administration error OPD เพราะยาอยู่ในมือผู้ป่วยแล้วแต่จะใช้คำว่า compliance error แทน โดยสังเกตได้จากการที่ผู้ป่วยอาการไม่ดีขึ้นในการมาพบแพทย์ครั้งต่อไป หรือมียาเหลือมาก ซึ่งจะทราบได้จากการพูดคุยกับผู้ป่วยในการส่งมอบยาโดยเภสัชกร

Administration Error ของผู้ป่วยใน กระบวนการการตรวจสอบซ้ำ (double check) โดยพยาบาลก่อนบริหารยาให้ผู้ป่วยมีสำคัญมาก โดยเฉพาะหากเป็นการเตรียมยาฉีด ที่ต้องมีการคำนวณปริมาณยาและสารละลายตามคำสั่งแพทย์ หรือต้องให้ในอัตราเร็วที่ถูกต้องตามคำสั่งแพทย์ หากพบว่ามีความคลาดเคลื่อน ต้องแก้ไขให้ถูกต้องก่อน และเมื่อจะให้ยาผู้ป่วย ต้องมีการตรวจสอบซ้ำ (double check) อีกครั้ง โดยเฉพาะการบริหารยาที่มีความเสี่ยงสูง การตรวจสอบซ้ำโดยอิสระ (independent double check) โดยพยาบาลคนละคนกันเป็นเรื่องที่ต้องทำก่อนเริ่มให้ยาผู้ป่วย เพื่อป้องกันความคลาดเคลื่อนที่อาจเกิดขึ้น

หมายเหตุ : สำหรับ predispensing error ซึ่งเป็นความคลาดเคลื่อนทางยาอีกชนิดหนึ่งที่มีรายงานกันในห้องยานั้น เป็นการเก็บความคคลาดเคลื่อนจากการจัดยา เพื่อเตรียมยาให้เภสัชกรตรวจสอบความถูกต้องก่อนจ่ายยาให้ผู้ป่วยหรือก่อนส่งขึ้นหอผู้ป่วย กลุ่มงาน/ฝ่ายเภสัชกรรมจะเก็บข้อมูลนี้ไว้เองเพื่อใช้เป็นตัวชี้วัดการทำงานของเจ้าหน้าที่ในห้องยา หากมีความคลาดเคลื่อนในการจัดยามาก ควรมีการวิเคราะห์และแก้ไขที่สาเหตุ เพื่อลดการเกิดความคลาดเคลื่อนในครั้งต่อๆ ไป

--

ข้อมูลจาก

หนังสือกรอบงานพื้นฐานระบบยา, สมาคมเภสัชกรรมโรงพยาบาล (ประเทศไทย), พ.ศ.2563, หน้า 31-34